DIREZIONE DIDATTICA STATALE VII CIRCOLO “G.CARDUCCI” 
Piazza Sforzini, 18 – 57128 - Livorno   CF:80008560494    Tel. 0586/502356   Fax. 0586/503979
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DOMANDA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
ACCESSO FORMALE

						                           Alla Dirigente Scolastica
						
Il/La sottoscritt…………………………………………….…………..….. nato a …………………………………………… ………………………… il …………………………….. Residente a …………..…………………………………….…………
Via ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
CAP………………….  recapito telefonico ……………………………………………………………………………..………
Indirizzo di posta elettronica …………………………………………………………………………………..………………
Documento di identificazione (da allegare in copia)………………………………………n. ………………………..

In qualità di:
•	diretto interessato …………………………………………………………………………………..………………….
•	genitore ...……………………………………………………………………………………………………………….…
•	procuratore/delegato in carta semplice da parte di………………………………………………………….
   (allegare fotocopia della delega e del documento di riconoscimento del delegato).

Chiede di poter accedere ai seguenti atti o documenti …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dei quali richiede:
•	sola visione
•	copie semplice
•	copie conformi all'originale

Tali documenti  riguardano:
•	il proprio figlio ……………………………………………………..
•	lo studente ………………………………………….………………
•	altro (specificare) ………………………………………………..

Per  i seguenti motivi (specificare l’interesse diretto, concreto ed attuale connesso a situazioni giuridicamente tutelate) ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

			

Data ……………………………………….

FIRMA DEL RICHIEDENTE
……………………………………………………………………

Il ritiro della documentazione può essere effettuato anche da un delegato del richiedente, provvisto di delega e documento di identità. Trascorsi inutilmente 30 dall’avviso  per il ritiro della copia, la richiesta è archiviata.

Sia il rilascio di copie semplici che per il rilascio di copie conformi all'originale sono dovuti i costi di riproduzione: Euro 3,00, quale quota fissa per diritti di segreteria e di ricerca, nonché Euro 0,15 per ogni pagina riprodotta in formato A4 e   Euro 0,30 in formato A3.

L'istanza di accesso è soggetta all'imposta di bollo qualora venga chiesta copia del documento conforme all'originale. In tal caso, il   documento dichiarato   conforme   è assoggettato   all'imposta di   bollo nella   misura di   Euro 16,00 su ogni   foglio (4   facciate / pagine).   ll FOGLIO è composto da quattro facciate, la PAGINA da una facciata.

Ai sensi del D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, il trattamento dei dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e si svolgerà con l’osservanza di ogni misura cautelativa, che garantisca il rispetto e la tutela della riservatezza dei dati dell’interessato. 

Presa visione/ricevuta copie in data …………………………….

Firma del richiedente ………………………………………….